Вирусные гепатиты

Вирусный гепатит – инфекционное заболевание печени, вызывающее диффузное воспаление печёночной ткани.

При гепатите в воспалительный процесс вовлекается вся печень, в результате нарушаются функции печени, что проявляется в различных клинических симптомамах. Гепатиты могут быть инфекционными, токсическими, лекарственными и другими.

Вирусные гепатиты относятся к самым распространенным заболеваниям в мире.

В большинстве случаев вирусные гепатиты протекают субклинически и диагностируются только на основании дополнительных исследований, включая лабораторные данные. Спектр клинических проявлений очень варьируется.

Острые вирусные гепатиты

Острые вирусные гепатиты могут быть вызваны разными типами вирусов. К ним относятся: вирус гепатита А, В, С, Е, D и другие вирусы.

Частые причины заражения гепатитом:

•  Вирусный гепатит А (энтеральный, через рот);
•  Вирусный гепатит В и С (парентеральные, через кровь);
•  Злоупотребление алкоголем.

Менее частые причины заражения гепатитом:

•  Вирус гепатита Е (энтеральный);
•  Вирус Эпштейна-Барра;
•  Употребление лекарственных средств.

Редкие причины причины заражения гепатитом:

•  Вирус гепатита D (дельта), цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирусы Коксаки А и В, эховирус, аденовирус (Ласса), флавивирус (желтая лихорадка), лептоспироз, риккетсия (тифус), химические вещества, токсины грибов.

Пути заражения гепатитом:

Инфекции передаются от больного человека к здоровому.

•  Гепатит А – через кал, слюну;
•  Гепатит В – через кровь, сперму, слюну, перинатально (заражение ребенка от матери);
•  Гепатит С – через кровь;
•  Гепатит Е – через кал, слюну;
•  Гепатит D – через кровь, сперму.

Инкубационный период гепатита по продолжительности значительно варьируется:

•  Гепатит А – от 2 до 6 недель;
•  Гепатит В – от 8 до 24 недель;
•  Гепатит С – от 6 до 12 недель;
•  Гепатит Е – от 2 до 8 недель;
•  Гепатит D – не установлен.

Симптомы острых вирусных гепатитов.

Эпидемичность характерна для гепатита А и Е.

Продромальный (инкубационный) период характеризуется слабостью, анорексией, отвращением к табаку, тошнотой, миалгией, лихорадкой. Эти симптомы более типичны для острых вирусных гепатитов и редко встречаются при других гепатитах. При появлении желтухи симптомы продромального периода обычно ослабевают, часто моча становится тёмной, стул светлым, иногда появляется кожный зуд, чаще при алкогольном гепатите с холестазом. Внепечёночные проявления, включая артралгию, артриты и уртикарную сыпь встречаются обычно только при вирусном гепатите В. При этой форме в желтушном периоде, как правило, также ухудшается общее самочувствие в отличие от вирусного гепатита А, при котором в желтушном периоде в состоянии больных наступает улучшение.

Обьективные физикальные данные:

•  Желтуха (безжелтушные формы диагностируются только на основании лабораторных данных, включая определение сывороточных маркеров вирусов);
•  Гепатомегалия (увеличение печени), печень при пальпации «мягкой» консистенции;
•  Отсутствие внепечёночных «знаков» хронических заболеваний печени (печёночные ладони, сосудистые «звездочки» и др.), за исключением острого алкогольного гепатита, развившегося на фоне хронического или цирроза печени.
•  Спленомегалия (не является характерной для большинства острых гепатитов). Она нередко выявляется при остром гепатите, вызванном вирусом Эпштейна-Барра (инфекционный мононуклеоз) и риккетсиозными инфекциями.

Диагностика вирусных гепатитов.

В диагностике гепатитов решающее значение имеет клиника: осмотр, пальпация, перкуссия, жалобы.

Исследования

•  Повышение уровня АлАТ и АсАТ более, чем в 10 раз выше нормы является надёжным тестом острого гепатита;
•  Повышение уровня Билирубина (при тяжёлом течении болезни);
•  Нейтропения (часто выявляется при вирусных гепатитах, особенно в продромальный период);
•  Гемолитическая анемия (иногда наблюдается при остром вирусном гепатите В);
•  Выраженный холестаз, характеризующийся желтухой и кожным зудом, не является характерным для острых вирусных гепатитов, но часто втречается при алкогольном гепатите. В этом случае необходимо исследовать уровень ЩФ в крови. При холестазе её уровень возрастает в 3 и более раза выше нормы.

Ферментная диагностика

Определение уровня сывороточных ферментов: Трансаминазы, Лактатдегидрогеназы, Амилазы. Уровень этих ферментов повышается при острых диффузных поражениях, острых гепатитах, постнекротическом циррозе. Существенное повышение этих ферментов наблюдается также и при некоторых хронических гепатитах, при портальном и билиарном циррозе.

Серологические исследования

•  Всем больным необходимо исследовать антитела к вирусу гепатита А класса Ig M и HBsAg;
•  HBeAg должен быть исследован у HBsAg-положительных больных для оценки инфекциозности (фазы релаксации вируса);
•  D-антиген необходимо исследовать у HBsAg-положительных больных, у больных, страдающих наркоманией и при тяжёлом течении гепатита;
•  В случае отсутствия сывороточных маркеров на вирус гепатита А и В, проводятся тесты для вируса гепатита С.

Существует предположение о существовании других форм вирусных гепатитов (F, G ), т.е. ни А ни В ни С.

Инструментальная диагностика

•  Ультразвуковая: диффузные поражения, очаговые изменения;
•  Лапараскопия: в тяжёлых случаях, при острой необходимости вводится инструмент и под контролем извлекается биоптат;
•  Рентгеновская дмагностика имеет меньшее значение, но в некоторых случаях также проводится.

Пальпация, определение контуров

Доля Риделя. У астеников краевая часть правой доли в виде язычка свисает вниз. Это доля Риделя, которую можно принять за опухоль, блуждающую почку, жёлчный пузырь.

Исходы.

Полное выздоровление при острых гепатитах обычно наступает в течение нескольких недель, реже месяцев. Усталость и анорексия (отсутствие аппетита) часто сохраняется у большинства больных на длительный период. Острые вирусные гепатиты В, С и D нередко переходят в хроническую форму. Фульминантная печёночная недостаточность, обусловленная массивными некрозами, почти никогда не наблюдается при вирусном гепатите А и встречается примерно в 1% случаев при вирусном гепатите В, в 2% при вирусном гепатите С и более часто при вирусном гепатите D. Острые гепатиты иногда характеризуются рецидивирующим течением. Наиболее неблагоприятный исход острого гепатита – хронизация болезни.

Лечение острого гепатита

Специфических методов лечения не существует, поэтому большинству больных проводится базисное лечение (см. ниже лечение хронических вирусных гепатитов). Постельный режим не является обязательным для большинства больных. Показано тщательное соблюдение личной гигиены (мытьё рук, раздельная посуда и т.д.). Госпитализация необходима лишь при тяжёлом течении болезни и при отсутствии возможности обеспечения режима в домашних условиях. Уход за больным должен предусматривать меры, исключающие передачу инфекции (дезинфекция, работа в перчатках и т.д.). Строгая диета не обязательна, но нужно исключить из рациона жиры, употреблять больше соков.

Лица, контактирующие с больными вирусным гепатитом.

При вирусном гепатите А лица, находящиеся в контакте с больным, обычно, к моменту появления желтухи, уже могут быть инфицированы и потому в изоляции и лечении не нуждаются. С профилактической целью возможно в/м введение им человеческого Ig (5 мл однократно). Сексуальные партнёры больных вирусным гепатитом В подлежат обследованию с определением сывороточных маркеров и при их отсутствии этим лицам показано введение Рекомбинированной HBV вакцины. Возможно введение Гипериммунного HBV иммуноглобулина в течение 2-4 недель.

Наблюдения за больными, перенёсшими острый гепатит.

Лицам, перенёсшими острый гепатит показано воздержание от приёма алкоголя до полной нормализации функции печени (нормализация АлАТ, АсАТ, ГГТП и др.), но небольшое количество алкоголя (4-8 порций в неделю) не оказывает отрицательного влияния на течение восстановительного периода. Полное воздержание от алкоголя необходимо только при алкогольных гепатитах. Умеренная физическая активность может быть возобновлена после исчезновения симптомов болезни. Повторное исследование печёночных ферментов, в основном АлАТ и АсАТ проводят через 4-6 недель с начала болезни, и если они остаются неизменными, в дальнейшем их повторяют через 6 месяцев. Увеличение уровня трансаминаз более, чем в 2 раза через 6 месяцев, является основанием для проведения углублённого исследования, включая биопсию печени.

Иммунизация.

Гепатит А

Пассивная иммунизация в/м введением 5 мл нормального человеческого Ig является эффективным в течении 4 месяцев. Она проводится с профилактической целью:

•  лицам, отправляющимся в эпидемиологические регионы (Индонезия, Средний Восток, Южная Америка, Мексика и др.).
•  лицам, находящимся в тесном контакте с больными.

Гепатит В

Пассивная иммунизация проводится лицам находящемся в тесном контакте с больными. В/м введение гипериммунного HBV иммуноглобулина по 500 ЕД дважды с интервалом в 1 месяц.

Хронические вирусные гепатиты

Хронический вирусный гепатит В.

Развивается в исходе острого вирусного гепатита В. Вирус гепатита В (ВГВ) не оказывает цитопатогенного эффекта на гепатоциты, а их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями. Резкое усиление иммунного ответа приводит не только к массивным повреждениям паренхимы печени, но и к мутации генома вируса, что приводит в дальнейшем к деструкции гепатоцитов в течении продолжительного времени. Возможно воздействие вируса и вне печени: мононуклеарные клетки, половые железы, щитовидная железа, слюнные железы (иммунологическая агрессия).

Симптомы ХВГ-В: Ассоциируется астеновегетативным синдромом (слабость, утомляемость, нервозность и др.), похуданием, транзиторной желтухой, геморрагиями, болями в правом подрёберье, диспепсическими расстройствами (вздутие живота, флатуленция, неустойчивый стул и др.). У части больных с низкой активностью процесса заболевание может протекать бессимптомно. Из обьективных симптомов – гепатомегалия. Появление «сосудистых звёздочек», печёночных ладоней, спленомегалии, кожного зуда, транзиторного асцита свидетельствует, как правило, о трансформации в цирроз печени (ЦП). У небольшого количества больных ХВГ-В обнаруживаются внепечёночные системные проявления (артрит, васкулит, нефрит, «сухой синдром» и др.). Возможны повышение СОЭ и лимфопения, увеличение уровня сывороточных аминотрансфераз (до 2-5 и более норм пропорциально активности воспаления), высокая гипербилирубинемия, гипоальбумин- и гипопротромбинемия, хестериемия, увеличение щелочной фосфотазы (не более 2-х норм) и гамма-глобулинов. В сыворотке обнаруживаются маркеры фазы репликации вируса (HbeAg, анти-HBg Ig M, ДНК-вируса).

Хронический вирусный гепатит С.

Развивается в исходе острого вирусного гепатита С, хронизация у 50% больных. Вирус оказывает на гепатоциты цитапатогенный эффект.

Симптомы ХВГ-С: У большинства больных характеризуется умеренно выраженным астеническим и диспептическим синдромами, гепатомегалией. Течение болезни волнообразное с эпизидами ухудшения, когда на этом фоне появляются геморрагические проявления (носовые кровотечения, геморрагическая сыпь), умеренная желтуха, боли в правом подреберье и др. ХВГ-С может оставаться в активной форме до 10 и более лет без трансформации в ЦП. Внепечёночные проявления могут быть обычно при переходе в ЦП. Отмечается увеличение активности аминотрансаминаз, уровень которых колеблется, не достигая 10-кратного увеличения даже в период заметного ухудшения состояния больного, изредка отмечается умереная и транзиторная гипербилирубинемия. Выявление РНК-вируса и антител к нему потверждает этиологическую роль вируса гепатита С.

Хронический вирусный гепатит Дельта (D).

Заболевание является исходом ОВГ-D, протекающего в виде суперинфекции у больных ХВГ-В. Вирус D оказывает на гепатоциты цитопатогенный эффект, непрерывно поддерживает активность, а следовательно, и прогрессиривание патологического процесса в печени, подавляет репликацию вируса гепатита В.

Симптомы ХВГ-D: У большинства характеризуется тяжёлым течением с выраженными симптомами печеночно-клеточной недостаточности (выраженная слабость, сонливость днём, бессоница ночью, кровоточивость, падение мссы тела и др.). У большинства появляется желтуха, кожный зуд. Печень, как правило, увеличена, но при высокой степени активности её размеры уменьшаются. Нередко у больных появляются системные поражения. В большинстве случаев заболевание приобретает прогрессирующее течение с быстрым формированием ЦП. При исследовании обнаруживаются некрозы паренхимы. В крови отмечается постоянное повышение активности аминотрансфераз, билирубина, реже щелочной фосфотазы (обычно не боле 2-х норм). У большинства выявляются умеренная гипергаммаглобулинемия, дисиммуноглобулинемия, увеличение СОЭ. При переходе в ЦП в крови выявляются маркеры интеграции вируса гепатита D и антитела к нему (Ig G, Ig M).

Лечение хронических вирусных гепатитов

Всем больным проводится базисная терапия, протививирусная терапия. Основными компоненты базисной терапии являются диета, режим, исключение приёма алкоголя, гепатотоксических лекарств, вакцинации, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других органов и систем. Диета должна быть полноценной: 100-120 г белка, 80-90 г жиров, из них 50% растительного происхождения, 400-500 г углеводов. При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальные привычки больного, переносимость пищевых продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения.

Курсовое лечение Антибактериальными препаратами, невсасывающимися и не оказывающими гепатотоксический эффект (один из следующих препаратов – стрептомицина сульфат, левомицетина стеарат, канамицина моносульфат, фталазол, сульгин внутрь, 5-7 дней) с последующим приёмом Биологических прапаратов (бификол, лактобактерин, бифидум-бактерин, бактисубтил – один из препаратов) в течении 3-4 недель. Одновременно назначают Ферментные препараты, не содержащие жёлчные кислоты, которые оказывают повреждающее действие на гепатоциты.

Дезинтоксикационные мероприятия.

•  внутривенное капельное введение по 200-400 мл Гемодеза в течение 2-3 дней;
•  внутрь Лактулозу (нормазу) по 30-40 мл 1-2 раза в день;
•  возможно 500 мл 5% в/в раствора Глюкозы с Витамином С по 2-4 мл и с Эссенциале 5,0 мл.

Продолжительность базисной терапии длится в среднем 1-2 месяца.

Противовирусная терапия.

В противовирусной терапии ведущая роль принадлежит Альфа-Интерферону, который оказывает иммуномоделирующий и противовирусный эффекты – угнетает синтез белков вируса, усиливает активность естественных киллеров. Показан при гепатитах В и С.

Показания для назначения Альфа-Интерферона

•  Абсолютные: хроническое течение, наличие в сыворотке крови маркеров репликации HBV (HbeAg и HBV- ДНК), повышение уровня сывороточных аминотрансфераз более чем в 2 раза. Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV.
•  Пегасис показан при вирусных гепатитах В и С. Применяют и при комбинированной и при монотерапии.
•  Зеффикс (Ламивудин) высокоактивен при вирусном гепатите В.
•  Ребетол, в комбинированной терапии с Альфа-Интерфероном при вирусном гепатите С.
•  Копегус, в комбинированной терапии при вирусном гепатите С с Альфа-Интерфероном и Пегасисом.